| 不具合の内容 (必須) | 起動しない 画面が停止する
 データのセーブやロードに失敗する
 その他
 
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    | 利用機種 (必須) | PCH-1000シリーズ PCH-2000シリーズ
 Vita TV
 
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    | ソフト購入状態 (必須) | パッケージ版(新品) パッケージ版(中古)
 パッケージ版 Premium Edition (新品)
 パッケージ版 Premium Edition (中古)
 ダウンロード版
 
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    | 品番 |  | 
    
    | 製品の購入日 (必須) |  | 
    
    | 不具合の発生時期 (必須) | 初めて起動したときから 購入後、数回プレイしてから
 購入後、10回以上プレイしてから
 
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    | 不具合の発生箇所 (必須) | 必ず同じ場面で発生する(発生場所が決まっている) いろいろな場面で発生する(発生場所が決まっていない)
 
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    | 不具合の発生頻度 (必須) | 必ず起こる 起こらないこともある
 1度だけ発生
 
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    | エラーメッセージ・エラーコード |  | 
    
    | 不具合の詳細 (必須) |  | 
    
    | 端子部分の傷・汚れ・破損 (必須) | ある ない
 
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    | お名前 (漢字) (必須) | 姓
     名 | 
    
    | お名前 (ひらがな) (必須) | 姓
     名 | 
    
    | 年齢 | 歳 | 
    
    | 郵便番号 |  | 
    
    | 住所 |  | 
    
    | 電話番号 |  | 
    
    | メールアドレス (必須) |  |